KHAI BÁO Y TẾ - UBND TỈNH AN GIANG - SỞ Y TẾ AN GIANG
KHAI BÁO Y TẾ - TỈNH AN GIANG
Số BHYT
Điện thoại
Số CMND/Hộ chiếu
Họ tên
*
Ngày sinh
Nam
Nữ
Đối tượng
Người bệnh
Thân nhân
Nhân viên
Khác
Địa chỉ:
Tỉnh
*
Thành phố Hà Nội
Tỉnh Hà Giang
Tỉnh Cao Bằng
Tỉnh Bắc Kạn
Tỉnh Tuyên Quang
Tỉnh Lào Cai
Tỉnh Điện Biên
Tỉnh Lai Châu
Tỉnh Sơn La
Tỉnh Yên Bái
Tỉnh Hoà Bình
Tỉnh Thái Nguyên
Tỉnh Lạng Sơn
Tỉnh Quảng Ninh
Tỉnh Bắc Giang
Tỉnh Phú Thọ
Tỉnh Vĩnh Phúc
Tỉnh Bắc Ninh
Tỉnh Hải Dương
Thành phố Hải Phòng
Tỉnh Hưng Yên
Tỉnh Thái Bình
Tỉnh Hà Nam
Tỉnh Nam Định
Tỉnh Ninh Bình
Tỉnh Thanh Hóa
Tỉnh Nghệ An
Tỉnh Hà Tĩnh
Tỉnh Quảng Bình
Tỉnh Quảng Trị
Tỉnh Thừa Thiên Huế
Thành phố Đà Nẵng
Tỉnh Quảng Nam
Tỉnh Quảng Ngãi
Tỉnh Bình Định
Tỉnh Phú Yên
Tỉnh Khánh Hòa
Tỉnh Ninh Thuận
Tỉnh Bình Thuận
Tỉnh Kon Tum
Tỉnh Gia Lai
Tỉnh Đắk Lắk
Tỉnh Đắk Nông
Tỉnh Lâm Đồng
Tỉnh Bình Phước
Tỉnh Tây Ninh
Tỉnh Bình Dương
Tỉnh Đồng Nai
Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu
Thành phố Hồ Chí Minh
Tỉnh Long An
Tỉnh Tiền Giang
Tỉnh Bến Tre
Tỉnh Trà Vinh
Tỉnh Vĩnh Long
Tỉnh Đồng Tháp
Tỉnh An Giang
Tỉnh Kiên Giang
Thành phố Cần Thơ
Tỉnh Hậu Giang
Tỉnh Sóc Trăng
Tỉnh Bạc Liêu
Tỉnh Cà Mau
Huyện/Thị
*
Phường/Xã
*
Quốc tịch
Việt Nam
Khác
Người khai báo
Tự khai
Cha
Mẹ
Con
Khác
Nhân viên y tế
Trong vòng 21 ngày qua, Ông/Bà có đi đến:
TRONG VÒNG 14 NGÀY QUA ÔNG/BÀ
Có về từ nước ngoài:
Không
Có
Nếu có: Nước:
Nước quá cảnh:
Thành phố/Tỉnh:
Ngày về Việt Nam:
Có về từ tỉnh khác:
Không
Có
Nếu có: Tỉnh:
Có triệu chứng
Ho
Sốt độ C
Khó thở
Đau họng
Đau ngực
Khác
Sức khỏe tốt
Thông tin dịch tễ
Đi về từ vùng dịch
Có tiếp xúc với người nghi nhiễm
Có tiếp xúc với người nước ngoài
Có tiếp xúc với F1
Có bệnh mạn tính
Gan
Thận
Phổi
Tim mạch
Cao huyết áp
Tiểu đường
Khác
Nhập vào các mã xác nhận như hình bên dưới
Ngày khai báo
Nhập tờ khai y tế mới
Khai báo
Xem bản in Tờ khai y tế
